Сойхер М. І., Орлова О. Р., Мингазова Л. Н., Сойхер М. Р.

Естетичний вигляд нижньої половини обличчя відображає особливості морфології зубощелепної системи і функції жувальних м'язів. В естетичній медицині проблеми корекції нижньої третини обличчя зберігають свою актуальність, незважаючи на накопичений багаторічний досвід. З функціональним станом жувальної м'язи пов'язані конфігурація нижньої третини обличчя і можлива асиметрія, за якою ховається поєднання стоматологічних та неврологічних проблем, що потребують детального обстеження та адекватного лікування пацієнта. Деякі захворювання, наприклад бруксизм і оромандибулярная дистонія, супроводжуються гіпертрофією жувальних м'язів, що виникає внаслідок їх насильницького скорочення, а естетичним проявом стає тут масивна нижня третина обличчя.

Ключові слова:

Диспропорція особи; гіпертрофія жувальних м'язів; бруксизм; оромандибулярная дистонія; міофасциальний больовий синдром; ботулінічний токсин типу А

Сойхер Марина Іванівна, к. м. н., лікар - стоматолог, глав. лікар Центру міждисциплінарної стоматології E-mail: marina-soiher@yandex.ru

Орлова Ольга Ратмировна, д. м. н., професор кафедри нервових хвороб ФППОВ ПМГМУ їм. І. М. Сєченова, президент МООСБТ E-mail: ororlova@yandex.ru

Мингазова Лениза Рифкатовна, к. м. н., лікар - невролог, співробітник кафедри нервових хвороб ГОУ ВПО ММА їм. І. М. Сєченова E-mail: mleniza@mail.ru

Сойхер Михайло Григорович, к. м. н., лікар - стоматолог, провідний спеціаліст Центру міждисциплінарної стоматології E-mail: msoiher@yandex.ru

ВВЕДЕННЯ

«В людині все повинно бути прекрасно». Сьогодні все більше людей прагне до реалізації цього принципу у власному житті <2>. Практично кожна людина звертає увагу на свою зовнішність, причому особливе значення надає тому, як виглядає його обличчя <3, 4>. Незадоволеність в даному випадку може стати досить серйозною проблемою і відбитися як на психосоматичному стані (викликати депресію, невпевненість, неврози...), так і на професійному статусі, сімейних, особистісних відносинах.

В естетичній медицині проблеми корекції нижньої третини обличчя зберігають свою актуальність, незважаючи на накопичений багаторічний досвід. Згідно з опитуванням пацієнтів, основна скарга, з якою вони звертаються, — це диспропорція особи, зокрема проблема «квадратного особи». Що мається на увазі під виразом «квадратне» (або «трапецієподібне») обличчя?

У вітчизняній і зарубіжній медицині для короткої відповіді на це питання використовують такі характеристики, як виступаючі кути нижньої щелепи, гіпертрофія власне жувальних м'язів, видні контури нижньої зони обличчя, незграбні контури особи (prominent mandibular angle, hypertrophy of the masseter, lower facial contour).Контури і форма нижньої половини обличчя визначаються взаиморасположением верхньої та нижньої щелеп (окклюзионное співвідношення),розміром і формою нижньої щелепи, а також станом жувальних м'язів.

Нижня щелепа підвішена в просторі до нерухомих кісток черепа за допомогою м'язів і зв'язок. Єдиною опорою для неї є жувальні зуби. Саме зуби фіксують положення щелепи у трьох взаємно перпендикулярних площинах. При змінах положень зубів та, відповідно, зубних рядів або їх втрати змінюється і положення щелепи в просторі. В більшості випадків відбувається зниження нижньої третини обличчя, дисталізація прикусу, з характерними лицьовими проявами. Виникають порушення координації роботи жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів. Зубні ряди, геометрія яких в нормі покликана компенсувати складну біомеханіку жувальної функції черепно-щелепної системи, одночасно служать підтримкою м'яких тканин обличчя, що необхідно враховувати при естетичної реабілітації пацієнтів.

Чотири жувальні м'язи на кожній стороні пов'язані між собою генетично (походять з однієї зябрової дуги — мандибулярной), морфологічно (всі вони прикріплюються до нижньої щелепи, яку рухають при своїх скорочення) і функціонально (здійснюють жувальні рухи нижньої щелепи, що і визначає їх розташування).

М. masseter — жувальна м'яз, починається від нижнього краю виличної кістки і виличної дуги і прикріплюється до tuberositas masseterica і до зовнішньої сторони гілки нижньої щелепи. Вона має форму неправильного прямокутника і складається з поверхневої частини і глибокої частини. Найсильніша по створюваному зусиллю м'яз в організмі людини — на корінних зубах вона розвиває зусилля до 72 кг .

М. temporalis — скронева м'яз, своїм широким початком займає весь простір скроневої ямки черепа, доходячи вгорі до linea temporalis. М'язові пучки сходяться віялоподібно і утворюють міцне сухожилля, яке підходить під скуловую дугу і прикріплюється до processus coronoideus нижньої щелепи.

M. pterygoideus lateralis — латеральний крилоподібний м'яз, починається від нижньої поверхні великого крила клиноподібної кістки і від крилоподібного відростка і прикріплюється до шийки виросткового відростка нижньої щелепи, а також до капсулі і до discus articularis скронево-нижньощелепного суглоба .

М. pterygoideus medidlis — медіальний крилоподібний м'яз, що бере початок в fossa pterygoidea крилоподібного відростка і прикріплюється на медіальній поверхні кута нижньої щелепи, симетрично m. masseter, до однойменної горбистості..

М. masseter, m. temporalis і m. pterygoideus medialis при відкритому рте притягують нижню щелепу до верхньої, інакше кажучи — закривають рот.

При одночасному скороченні обох м'язів pterygoidei laterales нижня щелепа висувається вперед. Зворотний рух виробляють задні волокна m. temporalis, що йдуть майже горизонтально позаду наперед. Якщо m. pterygoideus lateralis скорочується лише на одній стороні, то нижня щелепа зміщується вбік, у сторону, протилежну скорочення м'яза. M. temporalis дає певну установку нижньої щелепи в процесі мовлення, забезпечуючи тим самим членороздільність останньої.

Жувальна м'яз, крім жувальних рухів, бере участь разом з мімічними м'язами в артикуляції звуків мови, міміці,зевании, ковтанні. Можна сказати, що дана м'яз перебуває у стані «хронічного фітнесу». Тривала надмірна активність жувальних м'язів призводить до їх гіпертрофії, яка характеризується збільшенням сили і м'язової маси (рис. 5).

З функціональним станом жувальної м'язи пов'язані конфігурація нижньої третини обличчя і можлива асиметрія, за якою ховається поєднання стоматологічних та неврологічних проблем, що потребують детального обстеження та адекватного лікування пацієнта. Деякі захворювання, наприклад, бруксизм і оромандибулярная дистонія, супроводжуються гіпертрофією жувальних м'язів, що виникає внаслідок їх насильницького скорочення, а їх естетичним проявом стає масивна нижня третина обличчя <6-10>.

Мета дослідження — вивчити взаємозв'язок між станом жувальних м'язів і естетичним виглядом нижньої половини обличчя; провести оцінку ефективності застосування препарату ботулінічного токсину типу А «Лантокс» з метою зниження гіпертонусу і корекції гіпертрофії жувальної мускулатури під контролем поверхневої електроміографії.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Було обстежено 40 пацієнтів. Середній вік — 35 років. Для того щоб зрозуміти, не обумовлені проблеми естетичного характеру патологічними процесами зубощелепної системи, ми проводили стоматологічне та неврологічне дослідження, в яке увійшли:

аналіз анамнестичних даних; клінічне дослідження жувальної мускулатури, м'язів шиї і верхнього плечового пояса, області скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС);

  • окклюзиограмма, аналіз статичної і динамічної організації оклюзії;
  • ортопантомограма;
  • томограма СНЩС;
  • телерентгенографія (ТРГ) бічній поверхні голови з маркерами;
  • фотоанализ (портретних і внутриротовых фотографій);
  • аксіографія;
  • функціональний аналіз моделей щелеп в артикуляторі;
  • діагностика парафункцій з використанням бруксчекеров;
  • електроміографія (ЕМГ) жувальних м'язів і м'язів шиї.

При обстеженні пацієнта зверталася увага на наступні клінічні ознаки: положення голови, обсяг активних рухів в шийному відділі хребта; вираз обличчя, стан лицьової мускулатури при розмові, ковтанні, ознаки блефароспазму, оромандибулярной дистонії, асиметрію обличчя; корнеальный рефлекс і рефлекс зі слизової носа, стан м'язових валиків в спокої і при стискивании зубів; обсяг активних рухів нижньої щелепи — відстань між різцями (в см) при відкриванні рота, траєкторію руху нижньої щелепи; мандибулярный рефлекс; обсяг активних рухів мімічної мускулатури, надбровный і орбикулярный рефлекси; симптом Хвостека; чутливість на обличчі,слизовій ротової порожнини і мовою.

Дослідження стану скелетно-м'язової системи включало в себе: виявлення біомеханічних порушень статики — сколіозу, асиметрії плечей, лопаток та інших деформацій; виявлення «короткої ноги».

При пальпаторному дослідженні ми використовували 3-бальну шкалу оцінки напруження і болючості м'язів:

0 балів — немає напруження і болючості немає;

1 бал — легке напруження м'язи, немає болючості при пальпації;

2 бали — помірне напруження м'язів і болючість при пальпації;

3 бали — виражена напруга м'язи і різка болючість при пальпації, наявність больових м'язових ущільнень та/або тригерних точок.

Запис ЕМГ-показників проводилася з використанням електроміографа «Синапсис» (НМФ «Нейротех», р. Таганрог), доповненого спеціальним програмним забезпеченням. Ін'єкції ботулінічного токсину в жувальні м'язи виробляли під контролем електроміографії з цією метою ми використовували апарат «Міст» (НМФ «Нейротех», р. Таганрог).

При клінічному дослідженні були виділені 2 групи учасників:

1-я група — 30 пацієнтів, які страждали бруксизмом: 25 жінок, 5 чоловіків;

2-я група — 10 пацієнтів з ознаками фокальній м'язової дистонії (провідного синдрому оромандибулярной дистонії): 8 жінок, 2 (двоє) чоловіків.

Клінічні особливості

1-я група. У стоматологічній практиці бруксизм визначається як парафункциональная активність жувальних м'язів. Описані наступні парафункции жувальних м'язів (розташовуються за зменшенням частоти): стискання зубів, рух нижньої щелепи вперед або в яку-небудь сторону, прокладання язика між зубами, прикусування язика і губ, скрип зубами,ритмічні рухи язика і підщелепних м'язів <12-13>. Тільки 10 пацієнтів з 1-ї групи відзначали скрегіт, скрип зубами по ночах. Решта мали звичку сильно стискати, зціплювати зуби протягом дня у відповідь навіть на незначне емоційне напруження. Спадковий фактор (явища бруксизму у найближчих родичів) визначався у всіх пацієнтів цієї групи.В анамнезі також відзначалися епізодичні болі в особі м'язового генезу (міофасциальний больовий синдром особи), часті головні болі, зумовлені напругою перикраниальных м'язів. Всі пацієнти скаржилися на стомленість жувальних м'язів вранці. При дослідженні естетичного вигляду особи визначалася масивна нижня його третина з-за гіпертрофії жувальних м'язів, що викликало неабияке занепокоєння, особливо у жінок .

Стоматологічний статус у пацієнтів 1-ї групи: порушення цілісності зубного ряду (відсутність одного або декількох зубів), патологічна стертість зубів, наявність клиновидних дефектів в пришийковій області.

При клінічному дослідженні жувальних м'язів виявлялися ознаки гіпертрофії; м'язи щільні, напружені, з наявністю хворобливих м'язових ущільнень (міофасциальних тригерних пунктів).При пальпації власне жувального м'яза у 20 пацієнтів біль иррадиировала у верхню і нижню щелепи, верхні і нижні великі корінні зуби, вухо, лобову область, СНЩС, шию. У 22 пацієнтів пальпація в області бугра верхньої щелепи різко болюча.

Також відзначалася біль або дискомфорт в області медіальної крилоподібні м'язи і двубрюшной м'язи. У всіх пацієнтів спостерігалося напруження м'язів дна порожнини рота і обмеження рухливості під'язикової кістки; у 10 пацієнтів напруга і незначна гіпертрофія грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Пальпація м'язів на протилежній стороні була безболісною або помірно болючою.

У 40% хворих виникала болючість при пальпації латерального полюса голівки суглоба при ротації з обох сторін, скронево-щелепових зв'язки з обох сторін. Дискомфорт при пальпації латерального полюса голівки суглоба у статиці з обох сторін.

У 25% хворих спостерігалося обмеження відкривання рота з-за болю до 1,5±2,2 см між різцями (в нормі — від 4,6 до 5,6 см). Подальше опускання нижньої щелепи через появи різких болів ставало практично неможливим. Зазначалося також обмеження руху нижньої щелепи вперед і в сторону.

Тільки у 20% пацієнтів при відкриванні рота з'являлися клацання, хрускіт. Больова чутливість шкіри обличчя, слизової оболонки порожнини рота була не змінена.

При проведенні поверхневої електроміографії жувальних м'язів і м'язів шиї були отримані наступні результати: асиметрія роботи скроневих, жувальних м'язів, високі показники сумарного биопотенциала досліджуваної мускулатури.

При аналізі жувальної проби відзначається порушення симетричності жування, частоти, амплітуди, фазності і сумарного биопотенциала жування.

2-я група. Оромандибулярая дистонія (ОМД) — гиперкинез із залученням м'язів періоральній області та жувальної мускулатури. У пацієнтів 2-ї групи визначалися наступні клінічні форми ОМТ: спазм м'язів, закривають рот і стискають щелепи (дистонический тризм) — у 6 осіб; постійний тризм з бічними толчкообразными рухами нижньої щелепи, бруксизмом і гіпертрофією жувальних м'язів — у 4 осіб. Суб'єктивно всі пацієнти 2-ї групи пред'являли скарги на неприємні відчуття, які описували як «періодичне рух нижньої щелепи», «щелепа йде в бік», «не вдається знайти зручне положення щелепи», «насильницьке стискання зубів», «зуби стукають один про одного».

При клінічному дослідженні жувальних м'язів виявлялися ознаки гіпертрофії; м'язи щільні, напружені, з наявністю хворобливих м'язових ущільнень (міофасциальних тригерних пунктів). Вираженим змінам піддається, як правило, власне жувальна м'яз, меншим — скронева і крилоподібні. У трьох пацієнтів відзначався асиметричний характер дистонії. Візуально цей феномен проявлявся асиметрією нижньої половини обличчя (обсяг гіпертрофованої власне жувального м'яза з одного боку виражений більше, ніж з іншого).

Також у всіх пацієнтів 2-ї групи визначалися субкомпенсированные ознаки дистонічних феноменів в інших зонах: блефароспазм, легка і помірна форми цервікальної дистонії, дистонический тремор голови та верхніх кінцівок, писальний спазм.

Стоматологічний статус: у пацієнтів 2-ї групи виявлялося порушення цілісності зубного ряду (відсутність одного або декількох зубів), патологічна стертість зубів, наявність клиновидних дефектів в пришийковій області. При проведенні поверхневої електроміографії жувальних м'язів і м'язів шиї були отримані наступні результати: асиметрія роботи скроневих, жувальних м'язів, м'язів шиї, торсіонне скручування нижньої щелепи, підвищення показників функціональної активності м'язів шиї і сумарного биопотенциала досліджуваної мускулатури. При аналізі жувальної проби відзначено порушення симетричності жування, частоти, амплітуди, фазності і сумарного биопотенциала жування.

З терапевтичної та естетичною метою всім пацієнтам проводилися ін'єкції препарату ботулінічного токсину типу А (БТА) «Лантокс»(Ланчжоуский інститут, Китай). Він вводився у власне жувальні, скроневі, медіальну і латеральну крилоподібні м'язи. Великі дози вводилися у власне жувальну м'яз зовні (5-10 ОД в одну точку). Для більш рівномірного розподілу препарату по всій м'язі його вводять в декілька точок (від 4 до 8), 1-2 ін'єкції проводяться з порожнини рота. У пацієнтів з асиметричною формою дистонії також великі дози препарату вводилися на боці більш об'ємною м'язи. Середня сумарна доза БТА («Лантокса») становила 100 ОД за одну процедуру.

РЕЗУЛЬТАТИ

Аналіз клінічних даних показав, що у пацієнтів 10-ї групи, які страждають бруксизмом, на 2-10-й день після ін'єкцій зникло відчуття втоми у жувальних м'язах вранці, припинилися головні болі. До 14-21-го дня стало помітно зниження масивності нижньої половини обличчя. На цьому тлі з успіхом були проведені необхідні стоматологічні маніпуляції.

За рахунок ослаблення жувальних м'язів на деякий час припинялися явища бруксизму і феномена стиснених щелеп. Протягом цього часу пацієнтам було рекомендовано фіксувати свою увагу на м'язах особи, свідомо розслабляти нижню щелепу, розмикати зубні ряди і намагатися сформувати новий руховий стереотип жувальних м'язів (за принципом біологічного зворотного зв'язку). З цією метою на нижній щелепі застосовувалися роз'єднувальний шини .

У пацієнтів 2-ї групи (ОМТ) також вже на 10-12-й день після ін'єкцій нівелювалися ознаки гіперкінезів за рахунок ослаблення активності жувальних м'язів, що значно покращило якість життя пацієнтів. Зникли неприємні суб'єктивні відчуття, з'явилася можливість для проведення стоматологічного лікування. У пацієнтів з асиметричною дистонією відновлювалася симетричність нижньої половини обличчя.

Проведене дослідження продемонструвало позитивну дію БТА («Лантокс») на функціональний і морфологічний стан жувальної мускулатури, а хороший клінічний ефект полегшив стан пацієнтів і дозволив не застосовувати будь-яких медикаментозних препаратів.

ВИСНОВКИ

Естетичний вигляд нижньої половини обличчя відображає особливості морфології зубощелепної системи і функції жувальних м'язів. В естетичній практиці необхідно проводити детальний клінічний аналіз стану жувальних м'язів, особливо у пацієнтів з масивною нижньою половиною обличчя. Пацієнти з підвищеною стертістю зубів і неспроможністю зубних протезів, що потребують детального неврологічному дослідженні для виключення бруксизму і оромандибулярной дистонії. Ін'єкції ботулотоксину в жувальні м'язи є методом вибору для даної групи пацієнтів. Препарат ботулінічного токсину типу А («Лантокс») у дозі 100 ОД на одну процедуру ефективний і безпечний для лікування гіперактивності жувальних м'язів в неврологічній, стоматологічної та естетичної практики.

ЛІТЕРАТУРА

1.Будылина С. М., Дегтярьова В. П. Фізіологія челюстнолицевой області. — М: Медицина, 2001. — С. 87-156.

2.Гольдштейн Р. Естетична стоматологія. Том 1. — М.: Stbook. — 2005. — С. 10-14.

3.Калюжний Д. В. Фізіологічні механізми регуляції больової чутливості. — М: Медицина, 1984. — С. 102-114.

4.Карлів Ст. А. Неврологія особи. — М: Медицина, 1991. — 284 с.

5.Купріянов Ст., Стовичек Р. Обличчя людини. — М: Медицина, 1988. — 272 с.

6.Мингазова Л. Н. Патогенез і лікування міофасціального больового синдрому особи // Матеріали клинич. конференції молодих вчених ФППО ММА ім. І. М. Сєченова «Актуальні питання клінічної медицини». — М.,2002. — С. 54-58.

7.Мингазова Л. Н. Клиникофизиологический аналіз і лікування міофасціального больового синдрому особи // Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2005. — 25 с.

8.Орлова О. Р. Фокальні дистонії: клініка, патогенез, лікування з використанням токсину ботулізму // Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2000. — С. 13-29.

9.Орлова О. Р., Мингазова Л. Н., Вейн А. М. Лицьові болі м'язової природи: клініко-фізіологічні особливості та лікування ботулотоксином типу А (диспортом) // Тези доповідей Російської практичній конференції «Клінічні і теоретичні аспекти гострої і хронічної болю». — Нижній Новгород, 2003. — С. 113-115.

10.Орлова О. Р. Фокальні дистонії: клініка, патогенез, лікування з використанням токсину ботулізму. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. — Москва, 2000. — С. 13-29.

11.Орлова О. Р., Яхно Н.Н. Застосування ботокса (токсин ботулізму типу А) в клінічній практиці. — М., 2001. — С. 143-147, 161-163.

12.Орлова О. Р., Мингазова Л. Н., Вейн А. М. Міофасциальний больовий синдром особи: нові аспекти клініки, патогенезу та лікування // Нове в стоматології. — 2003. — №1. — С. 25-29.

13.Петров Е. А. Електрофізіологічні характеристики больового синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба // Росс. стоматологічний журнал. — 2002. — № 6. — С. 34-35.

14.Петросов Ю. А., Скорикова Л. А. Профілактика дисфункцій СНЩС усуненням парафункцій жувальних м'язів // Тези доповідей V Всеросс. з'їзду стоматол.: Профілактика стоматологічних захворювань. — Новосибірськ — М., 1988. — С. 156-157.

15.Al-Ahmad HT, Al-Qudah MA. The treatment of masseter hypertrophy with botulinum toxin type. — A. Saudi Med. J. — 2006. — 27. Р. 397-400.

16.Gurney C. E. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscle //Am. Surg. — 1947. — № 73. — С. 137.

17.Moore A. P., Wood G. D. The management of medical masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A // Br. J. Oral Maxillofac Surg. — 1994. — № 32. — С. 26-28.

18.Sannomiya E., Goncalves M., Masseter muscle hypertrophy // Bras. Dent. J.— 2009. — № 17 (4). — Р. 347-350.

19.Slavicek R. The masticatory organ: Function and Dysfunction. — Kloster neuburg: Gamma Med. — wiss. Fortbildungs — GmbH, 2006. — Р. 59-90. toxin type A // Saudi Med. J. — 2006. — № 27. — С. 397-400.